کلینیک دامپزشکی روژان
بیهوشی پرندگان زینتی

بیهوشی پرندگان زینتی

تکنیک های بیهوشی پرندگان

روش بیهوشی باید متناسب با هر بیمار و وضعیت آن باشد. با این حال، این روش می‌تواند به طور کلی به موارد زیر تقسیم شود:

  • آماده سازی بیمار.
  • القا.
  • نگهداری.
  • بهبود.

آماده سازی بیمار

مهم است وزن دقیق بیمار به دست آید به طوری که محاسبه دقیق دوزهای دارو امکان پذیر شود. طوطی‌ها نباید بیش از ۳-۴ ساعت ناشتا بمانند. پرندگان بزرگ‌تر، مخصوصاً رپتورها، ممکن است به دوره‌های ناشتا تا ۱۲ ساعت نیاز داشته باشند. تنفس بیمار با معاینه دور، به دنبال تنفس دهان، جوش زدن دم، افتادگی بال دو طرفه و لیفت زیاد استرنال به عنوان شواهدی از تنگی نفس ارزیابی می‌شوند. اگر تنگی نفس وجود داشته باشد، این باید در برنامه بیهوشی لحاظ شود، یا بیهوشی به تعویق افتد. چینه دان و سلوم بیمار باید لمس شود.

اگر چینه دان پر است، چینه دان باید توسط گاواژ تخلیه شود. اگر اتساع سلومیک وجود داشته باشد، باید در صورت وجود آسیت مشخص شود (به عنوان مثال توسط سونوگرافی). در این صورت، سلیوسنتز پیش بیهوشی ممکن است سودمند باشد.

PCV، پروتئین کل پلاسما و گلوکز خون باید به عنوان حداقل آزمایش قبل از بیهوشی اندازه گیری شود.

اگر اقدامات دردناک پیش بینی می‌شود، بی دردی pre-emptive (به بالا مراجعه کنید) باید ۲۰ تا ۶۰ دقیقه زمان قبل از شروع روند داده شود.

القا

طوطی‌ها و سایر پرندگان کوچک: در صورت لزوم یا هر جا مناسب است، بیمار باید به آرامی در حوله برای جلوگیری از بال زدن و کشمکش بیش از حد قرار گیرد.

پیش اکسیژن رسانی از طریق ماسک صورت به مدت ۱-۲ دقیقه قبل از القا می‌تواند در صورت وجود پریود آپنه در حین القا، ایمنی را افزایش دهد. القای ماسک معمولاً با ۵٪ ایزوفلوران انجام می‌شود. القا تقریباً ۲۰-۳۰ ثانیه طول می‌کشد، پس از آن زمان تنظیم بیهوشی می‌تواند به ۲-۳٪ کاهش یابد (شکل ۲۸.۲ الف).

پرندگان آبزی و سایر پرندگان بزرگ: کاتتر داخل وریدی در رگ قابل دسترسی قرار می‌گیرد (به عنوان مثال رگ تارسال داخلی در پرندگان آبزی، رگ basilic در موش‌های صحرایی). القا همان طور که در بالا توضیح داده شد با داروهای وریدی است.

نگهداری

نگهداری شیوه‌های کوتاه (به عنوان مثال رادیوگرافی) بیهوشی از طریق ماسک صورت ممکن است تمام آن چیزی باشد که نیاز است. دهان و سوراخ‌های بینی باید درون ماسک قرار گیرند، که باید در اطراف سر مهر و موم شود تا از فرار گاز بیهوشی جلوگیری کند و به تهویه آن در صورت لزوم کمک کند. برای بیماران کوچک این می‌تواند با کشیدن یک دستکش لاستیکی روی ماسک و ایجاد یک سوراخ کوچک برای سر بیمار به دست آید.

بالا بردن سر بیمار بالای سطح چینه دان در کل مراحل مهم است تا از regurgitation منفعل و آسپیراسیون چینه دان یا محتویات پیش معده جلوگیری کند.

برای روش‌های بیشتر از پنج دقیقه، یا برای پرندگان نادر یا با ارزش، لوله گذاری توصیه می‌شود. باید به یاد داشته باشید که نای مرغی از حلقه‌های غضروف کامل تشکیل شده است و قطر لومن از قسمت دمی تا glottis کاهش می‌یابد.

از این رو، لوله‌های اندوتراکئال باید به صورت زیر باشند:

  • بدون cuffed (یا اگر cuffed باشد، هرگز باد نمی‌شود).
  • نسبتاً کوتاه تر از آن‌هایی است که در پستانداران استفاده می‌شود.
  • قطر کوچک تر از عرض glottis پیشنهاد می‌شود

در بعضی از پرندگان، لیگنوکائین به glottis می‌چکند تا از لارنگو اسپاسم جلوگیری کند و روند بسیار ساده تر ایجاد کند؛ باید مراقبت شود تا از مصرف بیش از حد در پرنده با بی حسی موضعی جلوگیری شود. به محض لوله گذاری ونتروفلکسیون گردن باید جلوگیری شود. این می‌تواند نوک لوله اندوتراکئال را در تماس با مخاط نای قرار دهد، و باعث نکروز فشار شود.

هنگامی که به یک سطح بیهوشی پایدار رسیده است، غلظت ایزوفلوران می‌تواند، معمولاً به ۱.۵-۳ درصد کاهش یابد. نرخ جریان اکسیژن به طور معمول زیاد می‌باشد، معمولاً ۱-۳ لیتر در دقیقه، حتی برای بیماران کوچک.

بیمار باید در هر کجا که ممکن است به سمت جانبی یا شکمی به حالت خوابیده حفظ شود. وقتی در حالت خوابیده به پشت قرار گرفت وزن احشا می‌تواند توانایی کیسه‌های هوا را برای عملکرد صحیح به خطر اندازد. Lift استرنال، برای گسترش کیسه‌های هوا لازم است، همچنین برای بیمار خوابیدن به بخش پشتی سخت تر می‌شود. دوباره سر بیمار باید برای جلوگیری از ریفلاکس محتویات چینه دان و پیش معده و آسپیراسیون بالقوه بالا برود. این به راحتی با قرار دادن یک بالشتک زیر سر برای بلند کردن آن بالاتر از سطح چینه دان به دست می‌آید.

لازم به ذکر است که اگر یک روش جراحی در حال انجام است که کیسه هوا را به هوای اتاق باز می‌کند، تهویه خود به خودی از طریق کیسه هوای آزاد منجر به روشن شدن عمق بیهوشی می‌شود.

این ممکن است به افزایش نرخ جریان اکسیژن و سطح بیهوشی برای حفظ صفحه جراحی بیهوشی نیاز داشته باشد.

پشتیبانی

دمای بدن: پرندگان نرخ سطح بالایی نسبت به حجم بدن دارند و اگر فعال نباشند یا هنگامی که سرعت متابولیسم آن‌ها کاهش می‌یابد، گرمای بدن به سرعت از دست می‌رود. نرخ و میزان اتلاف حرارت مستقیماً متناسب با اندازه بیمار (هرچه پرنده کوچک‌تر باشد از دست دادن گرما سریع‌تر و بیشتر است) می‌باشد. تکنیک‌های متعددی برای جلوگیری از هیپوترمی در بیهوشی بیماران ابداع شده است و در زیر ذکر شده است.

باید توجه داشت، که صرف نظر از پشتیبانی حرارتی ارائه شده، دمای بدن بیمار تقریباً بعد ازً ۲۰ دقیقه بیهوشی شروع به کاهش می‌کند (اگرچه گرمایش تهاجمی بیمار همانطور که در زیر توضیح داده شده است منجر به کاهش سرعت گرما می‌شود). یکی از مهم‌ترین وسیله‌ها برای به حداقل رساندن این اتلاف گرما داشتن برنامه و آماده سازی مکان قبل از بیهوشی به منظور به حداقل رساندن زمان بیهوشی می‌باشد.

سایر تکنیک‌های استفاده شده عبارت‌اند از:

  • مایعات داخل وریدی گرم شده در کل روند.
  • گازهای بیهوشی گرم و مرطوب.
  • گرمای تابشی از لامپ‌های حرارتی هوایی.
  • واحدهای هوای گرم شده (به عنوان مثال Bair Hugger®).

به نظر نمی‌رسد پدهای حرارتی در پشتیبانی گرمایی از بیماران مرغی بیش از حد مؤثر باشند و ممکن است منجر به صدمات سوختگی حرارتی شوند.

پشتیبانی از گردش خون:

بیهوشی، به ویژه هنگامی که با از دست دادن خون جراحی و / یا کمبود آب بدن از قبل موجود همراه باشد، می‌تواند منجر به افت فشار خون و کاهش پرفیوژن عروقی شود. مایعات گرم زیر جلدی، که به صورت داخل وریدی یا استخوانی داده می‌شوند، هم گردش خون و هم پشتیبان حرارتی را فراهم می‌کند. محلول‌های متعادل الکترولیت مانند محلول رینگر لاکتاتی، با سرعت ۱۰ میلی لیتر در کیلوگرم در ساعت و حتی تا ۳۰-۶۰ میلی لیتر در کیلوگرم در ساعت تجویز می‌شوند، و به نظر می‌رسد در اکثر پرندگان ایمن و مؤثر باشند.

پرندگان مبتلا به کم خونی یا انعقاد خون قبلی، یا کسانی که در طی جراحی از دست دادن خون زیاد را تجربه می‌کنند، از انتقال خون کامل تازه بهره مند می‌شوند.

پشتیبانی تنفسی:

با بیهوشی طولانی مدت (به ویژه در بیمارانی که دچار هیپوترمی، افت قند خون یا هیپوولمی هستند)، نرخ تنفسی بیمار ممکن است کند و حتی متوقف شود. ایست قلبی معمولاً به زودی دنبال می‌شود. پشتیبانی تنفسی کافی، به شکل تهویه تکمیلی برای بیشتر بیهوشی های پرندگان ضروری است. IPPV، یا به صورت دستی یا توسط دستگاه تنفس انجام می‌شود، باید در اوایل فرآیند بیهوشی ایجاد شود به جای این که پیشرفت مشکلات انتظار رود. پرندگانی که خودشان نفس می‌کشند در حالی که تحت بیهوشی هستند از IPPV با سرعت ۴-۶ تنفس در دقیقه سود می‌برند و با فشار کافی برای ایجاد تنفس طبیعی عمیق همراه هستند (باید از فشار زیاد خودداری کرد.). اگر پرنده آپنه است،IPPV باید با نرخ ۱۰–۱۲ تنفس در دقیقه داده شود.

نظارت

نظارت بر بیهوشی در جراحی پرندگان حیاتی است. به همین دلیل همه مراحل بیهوشی باید توسط یک عضو کارمند کنترل شوند که فقط به این کار اختصاص داده شده است.

نظارت بر بیهوشی ایمن و مؤثر یک روش چند حالته است، و بر ارزیابی بصری و همچنین نظارت تجهیزات تکیه می‌کند.

ارزیابی دستی عمق بیهوشی به نظارت بر موارد زیر نیاز دارد:

نرخ تنفس و کاراکتر قابل اعتمادترین شاخص‌های عمق بیهوشی در پرندگان می‌باشند.

پرنده بیهوش باید حداقل هر ۲–۷ ثانیه یک بار نفس بکشد. یک صفحه سبک از میزان تنفس بیهوشی و کاراکتر می‌تواند سریع و عمیق باشد. همان طور که صفحه بیهوشی عمیق تر می‌شود، تنفس کند و کم عمق تر می‌شود. همچنین تبادل اکسیژن فقط هنگامی که حرکت هوا از طریق دستگاه تنفسی وجود دارد اتفاق می‌افتد، دوره‌های آپنه می‌توانند در ایست قلبی خیلی زودتر از آنچه در سگ‌ها و گربه‌ها دیده می‌شود، ایجاد شوند.

ضربان قلب و ریتم. کاهش یا تغییر در ضربان قلب و ریتم اغلب منعکس شده و قبل از آن تغییرات در تنفس وجود دارد. معاینه از طریق گوشی باید مکرر انجام شود، نه به طور مداوم. استفاده از کاوشگر داپلر که روی شریان اولنار سطحی قرار گرفته است (در سطح داخلی آنتبراکیوم یا آرنج) امکان کنترل مداوم ضربان و ریتم قلب را می‌دهد. نبض معمولاً به راحتی در این شریان با لمس نوک انگشت تشخیص داده می‌شود.

رفلکس کف گوش (بسته شدن پلک توسط تحریک کانال داخلی چشم یا cere) ایجاد می‌شود) به سرعت همان طور که صفحه بیهوشی عمیق تر می‌شود، ناپدید می‌شود.

بررسی جوجه
ادامه مطلب

رفلکس پدال (برداشتن انگشت) و رفلکس قرنیه (حرکت پلک سوم در پاسخ به دستکاری قرنیه) کند است، اما می‌تواند حتی در صفحه‌های بیهوشی جراحی باقی بماند.

کپنوگرافی در حال شناخته شدن به عنوان یک ابزار ضروری نظارت بر بیهوشی پرندگان می‌باشد.

با اندازه گیری غلظت CO2 منقضی شده با هر انقضا، کپنومتر یک نمودار تولید می‌کند (کپنوگرام) که مشخص کننده حذف CO2 توسط ریه‌ها می‌باشد. کپنوگرام میزان و عمق تنفس را نشان می‌دهد که اغلب ممکن است قبل از تغییر در ضربان قلب و ریتم قلب، تغییر کند. کپنومترها می‌توانند جریان اصلی (پیوست شده تا انتهای لوله اندوتراکئال) یا جریان جانبی (بیرون کشیدن هوای بازدم شده از لوله اندوتراکئال یا آداپتور) باشند.

کپنومترهای جریان اصلی ممکن است به فضای مرده در مدار تنفس اضافه شوند، به طور بالقوه مسئله اصلی در پرندگان کوچک می‌باشد. با این وجود کپنومترهای جریان جانبی که مقدار زیادی از گاز بازدم را به همراه دارد ممکن است از حجم تنفسی پرنده‌ها کوچک تجاوز کند. میکرو جریان (۵۰ میلی لیتر در دقیقه) کپنومتر جریان جانبی ممکن است عملی‌ترین واحدها برای استفاده در پزشکی مرغی باشد. پایان CO tidal (ETCO2) در پرندگان بیهوش باید بین ۳۰ تا ۴۵ میلی متر جیوه باشد.

و در ادامه:

که مربوط به PaCO2 25-40 mmHg است. میزان ETCO2 رو به افزایش منعکس کننده کاهش هوا و کاهش pH خون است، که اسیدوز تنفسی و عوارض جانبی قلب را در بر دارد.

پالس اکسی متری در پرندگان به دلیل عدم کالیبریراسیون برای خون پرندگان، نامناسب است. با این حال، ممکن است برخی از اطلاعات در روند اکسیژن رسانی خون در بیماران مرغی را ارائه دهد و نباید به طور کامل تخفیف داده شود. با ترکیب کردن پالس اکسی متری (اندازه گیری اکسیژن رسانی) و کپنوگرافی (ارزیابی تهویه)، روند در عملکرد تنفسی یک بیمار بیهوش می‌تواند از نزدیک تحت نظارت قرار بگیرد.

نظارت بر فشار خون به طور فزاینده ای به عنوان ابزاری ارزشمند در نظارت بیهوشی شناخته شده است. گرچه اندازه گیری فشار شریانی مستقیم ایده آل است، و معمولاً در تمرین خصوصی عملی نیست. تکنیک‌های اندازه گیری فشار خون غیر مستقیم، مبتنی بر تشخیص جریان خون تحت یک کاف باد شده توصیه می‌شوند. تعیین فشار خون سیستولیک از طریق تشخیص جریان داپلر مشخص شده است که ارتباط مستقیمی با فشار خون مستقیم دارد. فشار خون انواع گونه‌های پرندگان تحت بیهوشی گازی بین ۹۰ و ۱۴۰ میلی متر جیوه سیستولیک قرار دارند.

الکتروکاردیوگرافی گاهی اوقات انجام می‌شود (به ویژه در پرندگان بزرگ‌تر) و ابزاری مفید برای کنترل ضربان و ریتم قلب است، به خصوص هنگام شنیدن با گوشی یا قرار دادن پروب داپلر بدون دخالت جراحی مشکل است. الکترودها باید به سرعت پس از القای بیهوشی قرار داده شوند و ردیابی ECG کنترل شود.

بهبود

بسته به نوع و مدت زمان بیهوشی، بهبودی به حالت ایستاده و نشستن معمولاً ۵-۱۰ دقیقه طول می‌کشد. بهبودی کامل معمولاً ۳۰-۶۰ دقیقه طول می‌کشد. به دنبال بیهوشی، موارد زیر برای پرندگان باید لحاظ شود:

  • برای جلوگیری از آسیب دیدن آن، به آرامی در حوله پیچیده شده تا از بال زدن یا حرکت بیش از حد در حین بهبود جلوگیری شود.
  • • در یک قفس تاریک، ساکت و گرم قرار گرفته و از نزدیک تحت نظارت قرار گیرد تا زمانی که قادر به نشستن باشد.
  • غذا و آب به محض این که بیمار کاملاً بهبود یافت، ارائه می‌شود.
  • از نظر خونریزی، regurgitation، تنگی نفس کنترل می‌شود.

موارد اضطراری بیهوشی

نظارت دقیق بر تنفس، ضربان قلب و فشار خون معمولاً در موارد اظطراری بحرانی قریب الوقوع به متخصص بیهوشی پرندگان هشدار می‌دهد. ایست قلبی، در بسیاری از موارد، در پرنده بیهوش برگشت ناپذیر و کشنده است. با این حال، تشخیص سریع و درمان ناهنجاری‌ها می‌تواند در بسیاری از موارد از این ایست قلب جلوگیری کند.

علائم اولیه فاجعه قریب الوقوع عبارت‌اند از:

  • تغییرات در میزان تنفس و کارکتر.
  • تغییرات در ضربان قلب و ریتم.
  • افت فشار خون.

تغییرات در میزان و ریتم تنفس

آناتومی منحصر به فرد سیستم تنفسی مرغی به خطر بیهوشی آن‌ها کمک می‌کند. پرندگان ظرفیت باقیمانده عملکردی قابل توجه (مقدار هوای موجود در ریه که در تبادل گاز در پایان بازدم موجود است) ندارند، ۹۰٪ دستگاه تنفس پرندگان از فضای مرده تشکیل شده است (نای، برونش، و کیسه‌های هوا)، و فقط ۱۰٪ از حجم گاز داخل ریوی کل (در parabronchi و مویرگ‌های هوا قرار دارد) در مبادله گاز در هر نقطه زمانی شرکت می‌کند. (در مقابل، در بسیاری از پستانداران فقط ۴٪ از کل حجم ریه، فضای مرده است و ۹۶٪ از آن حجم گاز داخل ریوی، واقع در آلوئول، برای تبادل گاز در دسترس است.)

پرندگان کمبود ظرفیت باقیمانده عملکردی را با حرکت هوا از طریق parabronchi خود به طور یک طرفه طی دم و بازدم جبران می‌کنند. بدون جریان مناسب هوا از طریق parabronchi (به عنوان مثال در هنگام آپنه یا تهویه هوا)، مبادله گاز کارآمد امکان پذیر نیست، و اثرات فیزیولوژیک هیپونتیلاسیون (هیپوکسمی، هیپرکاپنیا) به سرعت ایجاد می‌شوند.

تاکی پنه (افزایش میزان تنفس) می‌تواند به واسطه موارد زیر باشد:

  • کم شدن عمق بیهوشی.
  • درک درد در بیهوشی کم بیمار.
  • خونریزی ریوی.
  • هایپرترمی.

تنگی نفس (تنفس دشوار یا سخت) می‌تواند به واسطه موارد زیر باشد:

  • انسداد راه هوایی (به عنوان مثال شاخه‌های مخاطی در نای یا لوله اندوتراکئال).
  • پرفیوژن گردش خون ضعیف به دلیل بیماری قلبی، کم خونی یا هموراژ.
  • محدودیت حرکت بدن توسط بزرگ شدن اندام داخلی، نگهداشتن یا موقعیت نامناسب در حین بیهوشی
  • خونریزی ریوی یا آدم.
  • • بیماری تنفسی از قبل موجود.

آپنه (قطع کامل تنفس)، معمولاً قبل از کاهش نرخ تنفس رخ می‌دهد، به واسطه:

  • بیهوشی طولانی مدت یا بسیار عمیق.
  • هیپوترمی.
  • تهویه نامناسب.
  • هایپوولمی.

مدیریت

با شناسایی یک تغییر غیرمنتظره در نرخ تنفس و ریتم بیمار، متخصص بیهوشی ابتدا باید دستگاه بیهوشی را به درستی بررسی کند که با چه غلظتی از بیهوشی در حال تحویل است. اتصال به بیمار باید بررسی شود تا تأیید شود، متصل است و patent هستند. متخصص بیهوشی باید جراح را از وضعیت آگاه کند و بپرسد کیسه هوا باز است یا خونریزی قابل توجه قابل رویت وجود دارد.

بیمار باید از طریق شنیدن با گوشی ارزیابی شود (قلب، ریه‌ها و نای) و دستگاه‌هایی مانند کاپنوگرافی، داپلر، فشار خون و ECG کنترل شود.

اگر تاکی پنه به دلیل روشن شدن صفحه بیهوشی یا درک درد است، عمق بیهوشی باید افزایش یابد. اگر کیسه‌های هوا بوده است، ممکن است جراح مجبور شود موقتاً محل جراحی را”ببندد” تا به سطح بیهوشی عمیق تر برسد.

تاکی پنه یا تنگی نفس به دلیل خونریزی ریوی یا آدم به تغییرات در عمق بیهوشی یا سایر روش‌های درمانی پاسخ نمی‌دهد. توجه باید به خاتمه روش و بهبودی بیمار شود. اگر اعتقاد بر این است که تنگی نفس به دلیل پلاگین مخاط در لوله تراکئال وجود دارد، لوله باید برداشته شود و جایگزین شود. اگر پلاگین در نای است، ممکن است قرار دادن کاتتر کیسه هوا لازم باشد. آپنه یا کاهش نرخ تنفس باید با پایین آوردن (یا خاموش کردن) بیهوشی، باقی گذاشتن اکسیژن درمان شود و IPPV در ۱۰-۱۲ تنفس در دقیقه شروع می‌شود. اگر بیمار لوله گذاری نشده باشد این باید در صورت امکان، و در اسرع وقت انجام شود. حرکت آرام از جناغ شکمی و پشتی ممکن است به تهویه کمک کند. اگر لوله گذاری امکان پذیر نباشد، یا تا زمانی که انجام شود. در صورت شک به هیپوولمی، میزان مایعات باید افزایش یابد.

تغییر در ضربان و ریتم قلب

تغییرات ضربان و ریتم قلب معمولاً قبل از تغییر در میزان و عمق تنفس می‌باشد. تاکی کاردی معمولاً در نتیجه کاهش عمق بیهوشی رخ می‌دهد. برادیکاردی باید مشابه آپنه درمان شود (به عنوان مثال ماده بیهوشی کاهش یافته یا متوقف می‌گردد،IPPV شروع شده یا افزایش می‌یابد، و میزان مایعات افزایش می‌یابد) فشرده سازی استرنال می‌تواند به جریان و تهویه کمک کند. جناغ ماساژ مستقیم قلب را دشوار می‌کند، اگر غیرممکن نباشد. می‌توان آتروپین یا گلیکوپیرولات از طریق وریدی داد، هم چنین می‌توان اپی نفرین (۱: ۱۰۰۰) در میزان ۰.۵-۱.۰ میلی لیتر / کیلوگرم IM، IV، داخل osseously یا داخل نای داد. هنگامی که ایست قلبی رخ داد، احیا بعید است که موفق باشد.

افت فشار خون

افت فشار خون پس از بیهوشی طولانی مدت یا عمیق یا از دست دادن خون شدید رخ می‌دهد. بولوس آرام مایعات IV به دنبال افزایش میزان مایع، سبک شدن عمق بیهوشی و شروع IPPV باید به محض کاهش قابل توجه فشار خون اجرا شود.

 

 

 

 

 

در این مقاله همه چیز در خصوص بیهوشی پرندگان زینتی بررسی شد.

جهت دریافت اطلاعات رایگان بیشتر به وبسایت و پیج ما مراجعه کنید.

 

 

 

 

 

 

تذکر مهم : این مطلب برگرفته از کتاب طب پرندگان زینتی است. نکته قابل توجه این است که تشخیص و درمان هر بیماری ای الزاما بر عهده دامپزشک است. و درمان های نامبرده شده در مقالات وبسایت صرفا جهت آشنایی افراد با برخی مطالب ابتدایی است. بدیهی است که کلینیک و سایت روژان پت هیچ گونه مسئولیتی در خصوص انجام اعمال خودسرانه افراد ندارد.جهت دریافت اطلاعات بیشتر درمورد منابع ما به این مقاله مراجعه کنید.

 

 

 

 

 

بهترین کلینیک دامپزشکی تهران کجاست؟

 

کلینیک دامپزشکی روژان

۰۹۱۲۹۲۶۳۰۵۵- ۷۷۴۶۱۳۶۸-۰۲۱